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Surviving Sepsis Campaign 2016: Quais as recomendações e evidências do manejo nutricional?

Sepse é definida como toda disfunção orgânica causada por uma resposta anormal do hospedeiro à infecção. O Surviving Sepsis Campaign (SSC) é uma iniciativa criada em 2004 pautada em uma série de intervenções (baseada em evidências) que quando aplicadas em conjunto podem melhorar a qualidade do manejo da sepse. O manuscrito, já atualizado em 2008 e 2012, agora conta com nova atualização, publicada esse mês na revista Critical Care Medicine. Dentre 93 recomendações, a diretriz incorpora 12 propostas de manejo nutricional do paciente crítico em sepse grave e choque séptico.

Em resumo:
1) Recomenda-se iniciar nutrição enteral precoce em todos os pacientes candidatos a nutrição enteral. Não se recomenda a administração isolada de nutrição parenteral (NP) ou nutrição parenteral combinada (recomendação forte). Racional: Estudos mostraram que não há diferença em mortalidade entre a dieta enteral versus NP precoce. A via enteral é mais fisiológica e de menor custo, enquanto a parenteral está mais relacionada a complicações principalmente, infecciosa.

2) Para pacientes inaptos a receber nutrição enteral imediata, recomenda-se iniciar glicose endovenosa e evoluir a dieta enteral ao longo dos sete primeiros dias. Não se recomenda a administração de NP isolada ou combinada nesses casos (recomendação forte). Racional: Nos primeiros sete dias, a NP precoce não mostrou redução de mortalidade em pacientes com contraindicações ou intolerância a dieta enteral.

3) Sugere-se iniciar nutrição enteral precoce ao invés de iniciar dieta completa ou aporte calórico com glicose endovenosa (recomendação fraca).

4) Recomenda-se nutrição enteral precoce, seja hipocalórica/ trófica ou fulll. Se adotar nutrição trófica como estratégia inicial, progredir conforme a tolerância do paciente (recomendação fraca). Racional: A evidência atual sugere tanto a dieta enteral trófica quanto a dieta total precoce. Entretanto, em paciente sépticos com intolerância, prefere-se a dieta hipocalórica.

5) Não se recomenda o uso de ômega 3 como suplemento imunológico (recomendação forte). Racional: Apesar do potencial imunomodulador, os trials não demonstraram redução de mortalidade em pacientes críticos. Não recomenda considerando a incerteza do benefício, os custos excessivos e a grande variedade de ômega-3 disponível no mercado.

6) Para pacientes com sepse não se recomenda monitorar rotineiramente o resíduo gástrico. Esta medida é indicada para pacientes não cirúrgicos com intolerância a dieta ou alto risco de aspiração (recomendação fraca). Racional: Pacientes graves têm risco inerente de dismotilidade, entretanto, os estudos não comprovaram a relação entre resíduo gástrico e vômitos, aspiração ou pneumonia.

7) Recomenda-se o uso de procinéticos em pacientes graves com intolerância a dieta (recomendação fraca). Racional: Pacientes com gastroparesia preexistente, diabetes, em uso de vasopressores ou sedativos apresentam risco de intolerância. Sendo assim, se beneficiam do uso de metoclopramida, eritromicina ou domperidona, entretanto devem ser retirados após melhora clinica.

8) Para pacientes com intolerância a dieta ou aqueles de alto risco de broncoaspiração, sugere-se o posicionamento da sonda pós pilórica (recomendação fraca). Racional: Cerca de 50% dos pacientes graves estão em risco de gastroparesia ou intolerância a dieta. Estudos mostraram que pacientes com sonda pós pilórica evoluíram com menor taxa de pneumonia em relação a pacientes com sonda gástrica

9) Não se recomenda o uso de selênio endovenoso para tratar sepse ou choque séptico (recomendação forte). Racional: Pacientes com sepse possuem níveis reduzidos de selênio. A despeito, do racional efeito antioxidante, não houve redução da mortalidade nos estudos analisados.

10) O uso de arginina não é recomendado na sepse (recomendação fraca).Racional: A arginina tem potencial efeito regulador da microcirculação através da produção de óxido nítrico. Entretanto, essa condição predispõe a hipotensão e vasodilatação, efeitos indesejáveis no choque séptico.

11) Não se recomenda o uso de glutamina para tratar sepse (recomendação forte) Racional: Apesar do seu potencial efeito imunomodulador, antioxidante, e capacidade de reduzir o risco de translocação bacteriana, não houve significância clínica no uso da glutamina em pacientes sépticos.

12) Não há recomendação do uso de carnitina.
Racional: Não há estudos suficientes para comprovar seu benefício no metabolismo energético intracelular na sepse.

 

Por: 1) Pfeilsticker Flavia – Residente de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein.
2) Diogo Toledo – Coordenador da EMTN do Hospital São Luiz Itaim e Médico da EMTN do HIAE.

Fonte: Rhodes A, et al. Intensive Care Med. 2017 Jan 18.
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